摘要：始载于《内经》的四时针刺方法，对认识腧穴内容尤其五输穴有重要意义。此法原旨是四时刺处相异，意在刺处深浅与四时二者之气相合；经不同角度阐发，气之深浅由层次部位为主转为腧穴为主，渐变为五输穴选用原则。循此发掘，方能获得对五输穴有关内容的正确理解。
四时针刺方法，首见于《内经》，产生于天人合一观念，是因时制宜方法在针灸治疗中的具体体现，因而颇受重视，论述较多。这种依年节律选穴针刺方法的意义，实际上更多地体现于理论原则而非临床实用，但其中涉及的选穴原则和类穴应用，对认识腧穴作用具有价值，虽然各篇所论不尽相同，甚至有些混乱，却是腧穴研究中不能绕过的。
1关于四时针刺
《内经》论四时针刺，四季内容完整的即有八九篇之多（参见表1），但以解释为主，角度不同，先后不一，欲从中发掘前人有价值的认识，须先梳理这些篇章内容的相互关系。
1.1《灵枢·寒热病》
诸篇之中，《灵枢·寒热病》有关内容的加工痕迹最少，尚无问答形式，尤其是数见“臂太阴”“臂阳明”之古经脉名称，如：
腋下动脉，臂太阴也，名曰天府。
臂阳明有入頄遍齿者，名曰大迎，下齿龋取之。臂太阴可汗出。
第一条原文在《灵枢·本输》中已改作：腋内动脉，手太阴也，名曰天府。
这些明显的早期文献特征，表明形成该篇的文献较早，篇中的四时针灸内容当更近原貌，在《内经》有关诸篇中应列于首位。其原文如下：
春取络脉，夏取分腠，秋取气口，冬取经输，凡此四时，各以时为齐。络脉治皮肤，分腠治肌肉，气口治筋脉，经输治骨髓五藏。
所选针刺之处，意在层次深浅以合于四时之气特性为准。其基本观念是“春生夏长，秋收冬藏，是气之常也，人亦应之”（《灵枢·顺气一日分为四时》），故提出“四时之气，各有所在，灸刺之道，得气穴为定”（《灵枢·四时气》）的要求。其内容按照文义分为前后两小部分：选穴原则和解释选穴。所谓“秋取气口，冬取经输”，前人的注解中以张介宾尚可取：“气口者，脉之大会，故治筋脉。经输连脏，故治骨髓。按此言经输者，总言经穴也”（《类经·针刺类十八》卷十九）[1]。但张氏以“经输”为概指经脉之腧穴，欠妥。经输，指已经归类的腧穴，实际主要是五输穴（详见2.2）。“经输连脏”而对应深层之气，合于冬气伏藏（即《灵枢·终始》所说“冬气在筋骨”）。气口，并不专指手太阴经穴，乃泛指既是诊脉处也是施治处的脉动部位，这些部位多演变为腧穴。概之，春夏浅取而秋冬深取。对此，《灵枢·终始》虽有概括：“春气在毛，夏气在皮肤，秋气在分肉，冬气在筋骨，刺此病者，各以其时为齐。”但以分肉为深层对应秋，而筋和骨皆对应冬季，持论与上述有所差异。
1.2《灵枢·本输》
该篇为较早的解释性文字，原文如下：
春取络脉诸荥大经分肉之间，甚者深取之，间者浅取之。夏取诸腧孙络肌肉皮肤之上。秋取诸合，余如春法。冬取诸井诸腧之分，欲深而留之。此四时之序，气之所处，病之所舍，藏之所宜。
该篇是系统记述五输穴的最重要篇章，对四时针刺内容亦皆以五输穴加以发挥。其五输穴与四季的对应，以冬季为基准而安排。在文字上，对《灵枢·寒热病》分置前后两层的内容，部分地拼合，如：将“春取络脉，夏取分腠”与“络脉治皮肤，分腠治肌肉”，合为“春取络脉诸荥大经分肉之间……夏取诸腧孙络肌肉皮肤之上。”方法上，冬取五输穴之井、输，考虑的是井穴为气血由体内出体表之处，在五输穴中“气”源最深，如张介宾所说：“脉气由此而出，如井泉之发，其气正深也”（《类经·经络类十四》卷七）[1]；输穴，在阴脉即五脏原穴。所以，井穴输穴都合于《灵枢·寒热病》“经输治骨髓五藏”之意。据此玩味“欲深而留之”，“欲深”表示取穴用意在深，具体方法为留针，对此，杨上善已有领悟（尽管以《素问·水热穴论》释之欠妥）：“冬时足少阴气急紧，足太阳伏沉，故取诸井以下阴气，取荥以实阳气，皆深为之者也”（《太素·本输》卷十一）[2]，而非如马莳所代表的理解：“冬则取此诸井诸输之分，但比他时所刺则深而留之”。秋取合穴，是按照四时与五输穴二者气之深浅特性而对应的，即合穴为气血由体表入体内之处，但后来转从合治内腑角度解释，渐失本义。
《灵枢·顺气一日分为四时》所论，较为特殊，内容繁复，摘引如下：
*帝曰：善。余闻刺有五变，以主五输，愿闻其数。岐伯曰：人有五藏，五藏有五变，五变有五输，故五五二十五输，以应五时。*帝曰：愿闻五变。岐伯曰：肝为牡藏，其色青，其时春，其音角，其味酸，其日甲乙……肾为牝藏，其色黑，其时冬……是为五变……藏主冬，冬刺井；色主春，春刺荥；时主夏，夏刺输；音主长夏，长夏刺经；味主秋，秋刺合。是谓五变，以主五输。*帝曰：诸原安合以致六输？岐伯曰：原独不应五时，以经合之，以应其数，故六六三十六输……病在藏者，取之井；病变于色者，取之荥；病时间时甚者，取之输；病变于音者，取之经，经满而血者；病在胃及以饮食不节得病者，取之于合。故命曰味主合。是谓五变也。
在相关诸篇中，唯此篇注意到五输穴完整对应四时问题，解释了何以阳脉原穴未予涉及的原因；四时中加入长夏而成五时（同《素问·四时刺逆从论》），以应合五输穴之经穴的运用；将冬季置于季节首位，以便井荥输经合的依序排列。在季节因素上，又加入天干五行五音五脏诸多成分。这些都体现出，作者力图以周全地符合其时各种认识观念的方式，来机械安排医学知识，构建理论形式。以这种方法形成的理论，形式多属“完善”，却往往会背离原本认识，脱离实践基础。井荥输经合各穴对应一季，看似特性分明，合理有序，但已经不是原本提出四时选穴方法的认识与用意。更“妙”的是，以四时代指病位，四时选穴就转变为据不同病位选取五输穴，谓之“五变”（《太素》中称为“变输”）。但是在《难经》中，全从五行学说出发，五输穴与五时五脏的对应安排又有改变，井荥输经合依次对应春夏长夏秋冬（曰“经言”，似有所据），说见《难经·七十四难》：
经言春刺井，夏刺荥，季夏刺俞，秋刺经，冬刺合者，何谓也？然。春刺井者，邪在肝；夏刺荥者，邪在心；季夏刺俞者，邪在脾；秋刺经者，邪在肺；冬刺合者，邪在肾。
若不加辨析，仅依上述《内经》《难经》四时选穴的论说形式而径作五输穴主治（原则），岂不谬哉。
1.3《灵枢·四时气》
四时针刺内容位于《灵枢·四时气》篇首：
故春取经血脉分肉之间，甚者深刺之，间者浅刺之。夏取盛经孙络，取分间绝皮肤。秋取经腧，邪在府，取之合。冬取井荥，必深以留之。
其全篇涉及《灵枢·本输》《灵枢·邪气藏府病形》《灵枢·九针十二原》等篇的有关内容，其中的六腑病针刺治疗，明显是对《灵枢·邪气藏府病形》篇的解释和丰富；该篇在论四时针刺后，有针刺转筋内容，而《灵枢·本输》也是这种情况。此外，篇中除“孙络”之常见称谓外，还有少见的“小络”之谓，二者虽然都指所刺血络，却是不同用字习惯，表明来自不同文献。所以，《灵枢·四时气》内容的来源较杂，疑通篇都属解释性文字。
从文字、句式和内容看，《灵枢·四时气》所论四时针刺与《灵枢·本输》很相像，也部分地合于《灵枢·寒热病》，应该是综合二者的解释。“取经输”，由《灵枢·寒热病》中的冬季扩展至秋冬，并已将对应秋季的气口作腧穴理解。“邪在府，取之合”是对“秋取经腧”的解释，表明作者既不知“秋取经腧”所指，也不明“秋取诸合”的原意，及至《灵枢·顺气一日分为四时》释作“味主秋，秋刺合”，《素问·通评虚实论》曲解为“秋亟治六腑”，或即其影响，已是本义尽失。“经输”与“井荥”并列，则“经输”也已非《灵枢·寒热病》中的含义。井荥，原本冬季取刺于腧穴即体现“深”之意，至此已经被曲解为井荥深刺。原与春季对应的络脉，在该篇作血脉，这就难以认识“治皮肤”的原意，而更易体会为放血，《素问·诊要经终论》就是从这个角度解释：
故春刺散俞及与分理，血出而止，甚者传气，间者环也。夏刺络俞，见血而止，尽气闭环，痛病必下。秋刺皮肤，循理，上下同法，神变而止。冬刺俞窍于分理，甚者直下，间者散下。
其中“秋刺皮肤”，显然出于肺合皮毛的认识，与论四时针刺的诸篇皆不合。“冬刺俞窍”，与《灵枢·寒热病》“冬取经输”有关，所指实同。而“散俞”“络俞”，不过是相对“俞窍”的称谓。王冰注：“散俞，谓间穴”，义不甚明。《素问绍识》云：“按散俞对本输而言，譬若太阴肺经，除少商、鱼际、太渊、经渠、尺泽之外，共为间散之穴，谓之散俞……盖春气始生之际，邪气入浅，故其刺亦不欲深，故刺间散之穴也”[3]，明确与五输穴区别。
《素问》中与《灵枢·寒热病》冬刺认识相关的还有《素问·四时刺逆从论》篇，主要原文为：是故春气在经脉，夏气在孙络，长夏气在肌肉，秋气在皮肤，冬气在骨髓中……春者，天气始开，地气始泄，冻解冰释，水行经通，故人气在脉。夏者，经满气溢，入孙络受血，皮肤充实。长夏者，经络皆盛，内溢肌中。秋者，天气始收，腠理闭塞，皮肤引急。冬者盖藏，血气在中，内著骨髓，通于五脏。
文中只论原理而不明确论及针刺，这种冬季伏藏的认识，至《素问·通评虚实论》演化为冬季治疗以药物为主而少用针刺的主张：春亟治经络；夏亟治经俞；秋亟治六腑；冬则闭塞，闭塞者，用药而少针石也。而“经输”与季节的对应，则由冬季（《灵枢·寒热病》），演变为秋冬（《灵枢·四时气》），直至夏季（《素问·通评虚实论》）。
《素问·水热穴论》也是解释性篇章，涉及《素问·骨空论》《灵枢·四时气》《灵枢·热病》等篇有关内容。所释四时针刺的文献，与《灵枢·寒热病》同源，并参考《灵枢·四时气》，原文为：
帝曰：春取络脉分肉何也？岐伯曰：春者木始治，肝气始生，肝气急，其风疾，经脉常深，其气少，不能深入，故取络脉分肉间。帝曰：夏取盛经分腠何也？岐伯曰：夏者火始治，心气始长，脉瘦气弱，阳气留溢，热熏分腠，内至于经，故取盛经分腠，绝肤而病去者，邪居浅也。所谓盛经者，阳脉也。帝曰：秋取经俞何也？岐伯曰：秋者金始治，肺将收杀，金将胜火，阳气在合，阴气初胜，湿气及体，阴气未盛，未能深入，故取俞以泻阴邪，取合以虚阳邪，阳气始衰，故取于合。帝曰：冬取井荥何也？岐伯曰：冬者水始治，肾方闭，阳气衰少，阴气坚盛，巨阳伏沉，阳脉乃去，故取井以下阴逆，取荥以实阳气。
“络脉”“分腠”等用语同《灵枢·寒热病》，而“盛经”“绝肤”同《灵枢·四时气》，但却是转从脏腑、五行解释。此外，文中的“巨阳”，为只见于《素问》的古经脉名。《素问·四时刺逆从论》论四时针刺后，提到三部九候脉法内容：“故刺不知四时之经……必审九候……”这种脉法不仅只见于《素问》，而且《素问·八正神明论》有“三部九候为之原，九针之论不必存也”的说法，该篇还提及《针经》，有不少解释今本《灵枢》（《官能》《九针十二原》等篇）及《素问》他篇的文字。因此，总体上，《素问》论四时刺法的内容晚于《灵枢》，是对《灵枢》相关文献的解释，在认识观念上存有派别之异。
2关于五输穴
2.1主旨演变
《内经》论四时针刺，观念是天人合一，方法为因时制宜，体现于选取的针刺之处不同。对针刺之处的选择，决定于其层次深浅。《灵枢·寒热病》中的层次深浅，实际包括部位与腧穴：皮肤（包括显现的络脉）肌肉筋脉等组织部位的深浅，与针刺深浅直观对应，用之于春夏；井荥等腧穴由其经脉与脏腑相联系而气属深层，与针刺深浅为无形层次相合，用之于秋冬。这是针刺深浅“各以时为齐”方法的原旨。有关的解释，主要从两个角度展开，一是《灵枢·四时气》为代表，春夏仍以部位对应，秋冬则以部分五输穴对应；一是《灵枢·本输》为代表，以五输穴对应四时，深浅皆以井荥输经合为主来体现。运用的理论虽然都是阴阳五行，但有偏重。两者初起都以阴阳理论为主，五行理论则是逐渐渗入。前者偏重从阴阳释深浅，仅《素问·水热穴论》有五行成分；而后者因突出以五输穴对应四时深浅，数目与五行密切，五行角度的解释在《灵枢·顺气一日分为四时》中已很明显，至《难经》则成为主导。
此后，对四时刺法，《针灸甲乙经》仅主要节选《灵枢·本输》《素问·诊要经终论》及《素问·水热穴论》，归入“针灸禁忌”类；《太素》则分置于腧穴、病证等类中，二书均未专设类项。唐代《千金要方·针灸上》以五输穴为手足三阴三阳腧穴流注法，其中将“春取荥，夏取输，季夏取经，秋取合，冬取井”作为“灸刺大法”（见卷二十九）[4]，遵循的是《灵枢·顺气一日分为四时》；宋代《铜人腧穴针灸图经》卷下同样论及经络流注孔穴[5]60，却是选择《难经》五时刺五输之说。总体上，四时针刺提出之初的因时制宜主旨，由于解释的角度不同，深浅由层次为主转为腧穴（五输穴）为主，渐变为五输穴的选用原则。
随着四时针刺法主旨的演变，其内容的主观成分在增加，实践经验含量在减少。因此，记载相关论述的不同文献，对今人认识刺法和腧穴的理论及指导实践的价值并不一样，尚近四时针刺原义的较早文献是《灵枢·寒热病》，次为《灵枢·本输》与《灵枢·四时气》，而《灵枢·顺气一日分为四时》《难经》等有关文献的论述已是扭曲形态。
2.2腧穴所指
四时针刺法中最有价值的是有关腧穴部分，以上分析提示，对这部分内容的研究须从《灵枢·寒热病》入手。经考查，在腧穴内容上，《灵枢·官针》与《灵枢·寒热病》有密切关系。《灵枢·寒热病》中针刺深浅分“络脉治皮肤，分腠治肌肉，气口治筋脉，经输治骨髓五藏”四层，这种区分也见于刺法专篇《灵枢·官针》，不过对应的不是四季而是针具：病在皮肤无常处者，取以镵针于病所，肤白勿取。病在分肉间，取以员针于病所。病在经络痼痹者，取以锋针。病在脉，气少当补之者，取以鍉针于井荥分输……病在五藏固居者，取以锋针，泻于井荥分输，取以四时。
这段文字的内容是以《灵枢·九针十二原》中九针之序排列的，员针之后应为针，故“病在经络痼痹者，取以锋针”一句不当出现于此，《太素·九针所主》卷二十二[5]亦无此句，疑属取自《灵枢·九针论》锋针的注文。而句末“取以四时”四字，与上文不相贯属，也应属注文，但透露出此节内容与四时刺法存在关联。此外，篇中九刺的部分内容，如：三曰经刺；经刺者，刺大经之结络经分也。四曰络刺；络刺者，刺小络之血脉也。五曰分刺；分刺者，刺分肉之间也。
所云“大经”“络脉”“小络”“分肉之间”等，也见于《灵枢》论四时针刺的《灵枢·本输》和《灵枢·四时气》篇。
值得注意的是，《灵枢·官针》首节文字化裁于简帛医书《脉书》《脉法》论砭石刺法。如前所述，《灵枢·寒热病》也有简帛医书中的古经脉名“臂太阴”“臂阳明”，其中“臂阳明”称谓只见于该篇。提示《灵枢·官针》是从刺法、针具的角度对有关文字内容的再整理与利用，针刺深浅的划分及其与四时对应方法的形成可能较早。
以上种种联系为研究四时刺法中的腧穴问题提供了有价值的线索。《灵枢·官针》诸刺法中，唯独对病在脉、病在五脏者刺腧穴，且明确限于五输穴，或为井荥，或为荥输（“输刺者，刺诸经荥输脏腧也”），这与《灵枢·寒热病》“气口治筋脉，经输治骨髓五藏”是一致的，而《灵枢·本输》“冬取诸井诸腧之分”、《灵枢·四时气》“秋取经腧……冬取井荥”等普遍反映了这种秋冬取腧穴的认识及应用。
为什么对“经输”以五输穴解释且多为其中的井、荥、输？《内经》有关记载表明，这不是一种解释角度的主观选择，而是其时腧穴运用的客观反映。如《灵枢·五乱》论针刺治疗气乱于心、肺、肠胃、头、臂足之五乱，所取腧穴几乎都是荥输。原文如下：
*帝曰：五乱者，刺之有道乎……岐伯曰：气在于心者，取之手少阴、心主之输。气在于肺者，取之手太阴荥、足少阴输。气在于肠胃者，取之足太阴、阳明，不下者，取之三里。气在于头者，取之天柱、大杼；不知，取足太阳荥输。气在于臂足，取之先去血脉，后取其阳明、少阳之荥输。
由于治病取荥穴输穴是当时普遍方法，因此被归纳上升为用穴的原则、规律，以下论述所体现和强调的正是这种情况：
通其荥输，乃可传于大数。大数曰：盛则徒泻之，虚则徒补之……（《灵枢·禁服》。按“荥”原作“营”，据《甲乙》《太素》改）
审其所在，寒热淋露，荥输异处，审于调气……明于五输，徐疾所在，屈伸出入，皆有条理。（《灵枢·官能》。按“荥”原作“以”，据《太素》改））必先明知阴阳表里荥输所在，四海定矣。（《灵枢·海论》）
经言气之盛衰，左右倾移，以上调下，以左调右，有余不足，补泻于荥输，余知之矣。（《素问·离合真邪论》）
这些荥输称谓，本是实指荥穴输穴，因为是最为常用的五输穴，所以也就起着五输穴代称的作用，甚至《内经》用以指称经脉之腧穴的概念术语，实际也多是五输穴或即是荥输及井。如《素问·缪刺论》所称“经俞”，篇中说外邪侵犯人体的一般路径与层次是：由皮毛而孙脉、络脉，而经脉、五脏，“如此则治其经焉”；若外邪“不得入于经，流溢于大络，而生奇病也。夫邪客大络者，左注右，右注左，上下左右，与经相干，而布于四末，其气无常处，不入于经俞，命曰缪刺。”“经俞”谓四肢类穴，即五输穴，其中使用最为悠久的主要是井、荥、输。
3结语
四时针刺的取刺之处，经历了由部位加腧穴（包括一般腧穴和类穴）向腧穴（五输穴）的转变。转变的原因复杂，有相当一部分内容并不反映原本的腧穴运用，而是某种理论观念的发挥，甚或是曲解。对这些不同文献的价值不加区分，疏于系统考查分析，致解释的歧义迭出，给本已不易的理解更增难度，造成混乱在所难免。
四时针刺方法产生较早，相应四肢类穴认识的形成也是较早的。认识过程的踪迹，隐现于多样的记载、表述形式之中。“经俞（输、腧）”是四肢类穴，实指五输穴，而非泛指经脉之腧穴。五输穴主要用于深层病位之内脏病症；除输穴外，井、荥等穴也用于脏病。在原则性论述中，“荥输”指代五输穴。形成这些概念的共同基础是，四肢肘膝以下为针灸疗法的主要施术部位，由此发现和总结的治疗规律，构成《内经》中经脉和腧穴理论的基本内涵。发掘五输穴内容，是针灸基本理论的本源追溯与内涵认识所必须。
参考文献
[1]明·张介宾.类经[M].北京：人民卫生出版社，.
[2]隋·杨上善.太素[M].北京：人民卫生出版社，：.
[3]丹波元简.聿修堂医书选·素问绍识[M].北京：人民卫生出版社，：.
[4]唐·孙思邈.千金要方[M].沈阳：辽宁科学技术出版社，：.
[5]宋·王惟一.新刊补注铜人腧穴针灸图经[M].北京：人民卫生出版社，.
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原载于《中国针灸》年10月第29卷第10期
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